Des affiches de sensibilisation, des guides de choix des modalités de prise en charge, des spots publicitaires des rencontres d’information et d’encadrement sont prévues pour la réussite de cette campagne de sensibilisation.

Liste des médecins conventionnés CNAM

Le président directeur-général de la CNAM M. M Gharbi et lors d’une conférence de presse tenue vendredi a donné un aperçu exhaustif sur ce projet ambitieux, ses objectifs, les étapes de mise en application de ce régime, les formules et procédures et taux de prise en charge des prestations sanitaires. «Cette année seront achevées les deux étapes de la réforme du régime d’assurance maladie, engagée depuis 1996. Des lois programmes fixant ses objectifs ont été mises en place visant à édifier un régime de base obligatoire, outre les conventions cadres conclues entre les différentes parties concernées, jusqu’à l’installation de la CNAM le 1er juillet 2007, date de l’application de la première phase consacrée à la prise en charge des maladies chroniques et coûteuses, couvrant environ 320 mille personnes. Jusqu’à ujourd’hui, près de55% des médecins ont adhéré au nouveau régime. Nous veillons à l’évolution de ce taux d’ici juillet prochain», souligne M.Gharbi.


Concernant la deuxième étape, la prise en charge des frais des prestations de soins au titre du régime de base d’assurance-maladie sera effectuée, à partir de juillet 2008, selon les trois modalités: la filière publique de soins, la filière privée de soins et le système de remboursement de frais.

Autant dire que «le choix parmi ces trois modalités n’est pas un choix définitif. L’assuré peut changer de modalité après une année ou chaque année ou encore passer d’une modalité à une autre, devait-il ajouter.

La première filière garantit, en effet, la prise en charge des frais des prestations de soins dispensées dans les structures sanitaires publiques relevant du ministère de la santé publique, les polycliniques de la sécurité sociale ainsi que dans les autres structures sanitaires publiques conventionnées avec la caisse. Et c’est la caisse qui procède au paiement direct des structures sanitaires publiques suivant les tarifs, les modalités et procédures fixées par la convention conclue avec le ministère de la santé publique.

L’assuré aura à payer le montant du ticket modérateur qui est égal aux montants des tarifs réduits de soins tels que fixés par les textes législatifs et réglementaires en vigueur. L’assuré social supporte les montants des tickets modérateurs dans la limite d’un plafond fixé comme suit:

-l’assuré social salarié: une mensualité et demie de la moyenne de ses salaires déclarés
-pour l’assuré affilié au régime des travailleurs non salariés: une fois et demie le revenu mensuel correspondant à la catégorie de revenu déclaré
-pour le titulaire d’une pension: une fois et demie le montant mensuel de la pension accordée

L’assuré qui a opté pour la filière privée de soins s’engage à recourir au médecin de famille, qui constitue la référence dans le bénéfice des prestations de soins et dans leur orientation, le cas échéant, aux autres prestataires en respectant le principe de la liberté par le malade du prestataire de soins ou de la structure sanitaire de soins et sans que le médecin de famille ait une influence sur la liberté de son choix.

Le recours préalable au médecin de famille n’est pas exigé dans les cas suivant:
les spécialités de gynécologie obstétrique, l’ophtalmologie et de pédiatrie, le médecin dentaire, les affections lourdes ou chroniques.

Les prestataires de soins dans le cadre de la filière privée de soins seront payés directement par la caisse dans la limite des taux de prise en charge prévus et conformément aux modalités fixées par les conventions sectorielles conclues avec les prestataires de soins.

S’agissant du système de remboursement des frais des soins, la CNAM prend en charge les frais des hospitalisations effectuées dans les établissements sanitaires publics et privés conventionnés avec la caisse, les prestations de soins relatives à la chirurgie cardiovasculaire, l’hémodialyse rénale, le scanner, l’imagerie par résonance magnétique (IRM)…etc.

Il va sans dire que la deuxième étape de la réforme verra l’application du système de remboursement des frais de consultation et l’ouverture totale sur le secteur privé concernant, notamment, les consultations extérieures avec le remboursement de toutes les prestations fournies dans le cadre des consultations extérieures (concernant les maladies ordinaires tout en fixant le plafond des frais).

Faut-il rappeler que la CNAM rembourse à concurrence de 70% les frais de consultation, mais à 100% pour les cas de maladies dites lourdes. Les actes biologiques (analyses) sont supportés à hauteur de 75%.

«Les assurés sociaux du secteur public et structuré pourront choisir l’une des trois modalités via leurs entreprises.

Quant aux retraités et ceux exerçant un travail indépendant, ils doivent se présenter personnellement à la CNAM pour retirer la demande d’adhésion et le guide de choix», conclut M. Gharbi.
D’après le Renouveau

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